Online schademelding...

Voor alle niet-voertuigschades (gebruik hiervoor het Europees schadeformulier) kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Wij behouden ons hierbij het recht voor om aanvullende gegevens en ondertekening schriftelijk aan u te vragen. Na het versturen van dit formulier ontvangt u direct een bevestiging per e-mail. Indien u deze bevestiging na 30 minuten nog niet heeft ontvangen, neemt u dan even contact met ons op. Wij nemen deze melding direct in behandeling en vragen u niet nogmaals deze gegevens in te vullen.

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. De databank van CIS wordt door verzekeraars en gevolmachtigd agenten onder meer gebruikt om de betrouwbaarheid van claims te kunnen beoordelen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Persoonlijke gegevens

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

E-mail adres:



Contactpersoon:

Telefoonnummer:


Algemene schadegegevens

Polisnummer:

Schadenummer:

Schadedatum:

Schadeadres:

Schadeplaats:


Schadegegevens

Door wie is de schade toegebracht?

Was deze persoon in vaste dienst?

Zo nee, in welke verhouding staat u tot deze persoon?

Waarmee was deze persoon bezig?

Wat is er precies gebeurd? Geef een volledige omschrijving van alle omstandigheden, oorzaken en bijzonderheden.

Bent u in het bezit van een aansprakelijkheidsstelling?


Onderstaande vragen beantwoorden bij schade aan eigendommen van derden

Wie is de eigenaar van het beschadigde?

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Wat is beschadigd?


Onderstaande vragen beantwoorden bij toedracht van lichamelijk letsel

Wie is de getroffene?

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:

Wat is de aard van het letsel?

Waar bevindt de getroffene zich?


Onderstaande vragen beantwoorden indien de schade ontstond door defect of gebrek van een installatie

Was deze reeds opgeleverd?

Zo ja, wanneer?


Onderstaande vragen beantwoorden indien de schade ontstond i.v.m. de uitvoering van een werk

Wat was de aard van het werk?

In welke hoedanigheid?

Welke leveringsvoorwaarden waren van toepassing?

Wenst u zich op deze voorwaarden te beroepen?

Naam hoofdaannemer

Woonplaats hoofdaannemer

Werd door de hoofdaannemer/opdrachtgever voor dit werk een CAR-verzekering gesloten?

Zo ja, bij welke maatschappij?

Onder welk polisnummer?

Voor welk bedrag?

Werd de schade aldaar gemeld?


Wie waren ooggetuigen van het gebeurde?

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:

Is een politierapport of proces-verbaal opgemaakt?

Is een verzoek tot schadeloosstelling ingediend?

Zo ja, door wie?

Tot welk bedrag?

Komt dit bedrag met de schade overeen?

Zo nee, welk bedrag acht u dan de vordering gerechtvaardigd?

Acht u aansprakelijkheid van uw zijde aanwezig?

Zo ja, op grond waarvan?

Is een derde naar uw mening schuldig?

Zo ja, wie?

Adres

Postcode

Plaatsnaam

Telefoonnummer


Onderstaande beantwoorden i.v.m. BTW-aftrek

Is de gedupeerde ondernemer of beoefenaar van een vrij beroep?

Zo ja, aard van dat bedrijf/beroep?

Tot welk vermogen behoort het beschadigde?

Heeft gedupeerde recht op BTW aftrek?

Zo nee, waarom niet?


Validatie

Door het overtypen van de weergegeven validatiecode verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld


Verzender verklaart

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.