Online schademelding...

Voor alle reis- en/of annuleringsschades kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Wij behouden ons hierbij het recht voor om aanvullende gegevens en ondertekening schriftelijk aan u te vragen. Na het versturen van dit formulier ontvangt u direct een bevestiging per e-mail. Indien u deze bevestiging na 30 minuten nog niet heeft ontvangen, neemt u dan even contact met ons op. Wij nemen deze melding direct in behandeling en vragen u niet nogmaals deze gegevens in te vullen.

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. De databank van CIS wordt door verzekeraars en gevolmachtigd agenten onder meer gebruikt om de betrouwbaarheid van claims te kunnen beoordelen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Persoonlijke gegevens

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

E-mail adres:

Rekeningnummer

Doel van de reis

- indien anders:


Polisgegevens

Polisnummer:

Heeft u een andere verzekering lopen die de reisschade of annuleringskosten zou kunnen dekken?


Schade aan bagage

Schadedatum:

Land van de schade:

Plaats van de schade:

Adres van de schade:

Omschrijving van de toedracht:

Heeft u aangifte gedaan?

- Bij wie, wanneer:

- Indien u geen aangifte heeft gedaan, waarom niet?

Wat is er beschadigd, vermist en/of gestolen?

Totaal schadebedrag

Is de schade te herstellen?


Ziekte/Ongeval

Aard ziekte/klachten

Sinds:

Datum eerste geneeskundige hulp:

Voor ziektekosten verzekerd bij:

Polisnummer ziektekostenverzekering:


Ongeval

Datum ongeval:

Land van het ongeval:

Plaats van het ongeval:

Adres van het ongeval:

Omschrijving en oorzaak van het ongeval:


Buitengewone kosten

Waaruit bestaan de buitengewone kosten en naar aanleiding waarvan moesten deze worden gemaakt?


Annulering

Datum annulering:

Hoeveel bedroeg de betaalde reis-/huursom?

Welk bedrag werd/wordt door het reis-passagebureau gerestitueerd?

Wat is de reden van annulering?


Voortijdige terugkeer

Namen van de personen die voortijdig zijn teruggekeerd:

Datum voortijdige terugkeer:

Toelichting reden terugkeer

Welk bedrag is aan u gerestitueerd door hotel, pension, reisorganisatie of verhuurder?


Vertreksvertraging

Namen van de personen die vertreksvertraging hebben gehad:

Datum vertreksvertraging

Met hoeveel uren was u vertraagd en wat was de reden hiervan?

Welk bedrag is aan u gerestitueerd door luchtvaartmaatschappij, hotel, pension, reisorganisatie of verhuurder?


Niet genoten reisdagen bij ziekenhuisopname tijdens reis-/huurperiode

Naam verzekerde:

Datum opname:

Datum ontslag:

Reden opname:

Naam ziekenhuis

Plaats ziekenhuis


Schade aan logies/verblijf

Schadedatum:

Waaruit bestaat de schade?

Wat is de oorzaak van de schade?


Validatie

Type de validatie code over:


Verzender verklaart

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.