Online schademelding...

Voor alle niet-voertuigschades (gebruik hiervoor het Europees schadeformulier) kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Wij behouden ons hierbij het recht voor om aanvullende gegevens en ondertekening schriftelijk aan u te vragen. Na het versturen van dit formulier ontvangt u direct een bevestiging per e-mail. Indien u deze bevestiging na 30 minuten nog niet heeft ontvangen, neemt u dan even contact met ons op. Wij nemen deze melding direct in behandeling en vragen u niet nogmaals deze gegevens in te vullen.

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. De databank van CIS wordt door verzekeraars en gevolmachtigd agenten onder meer gebruikt om de betrouwbaarheid van claims te kunnen beoordelen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Persoonlijke gegevens

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

E-mail adres:



Contactpersoon:

Telefoonnummer:


Algemene schadegegevens

Polisnummer:

Schadenummer:

Schadedatum:

Schadeadres:

Schadeplaats:


Schadegegevens

Zijn de beschadigde goederen te gebruiken?

Zijn de beschadigde goederen te repareren?

Hoeveel bedraagt de (geraamde) schade?

Is de schade te repareren?

Waar kunnen de beschadigde goederen worden bezichtigd

Wanneer kunnen de beschadigde goederen worden bezichtigd

Acht u het verhaal op derden mogelijk?

Zo ja, om welke reden?


Onderstaande vragen beantwoorden indien de schade is ontstaan tijdens verblijf op een werk, een montage of tijdens de garantietermijn

Door wie is de schade toegebracht?

Was deze persoon in vaste dienst?

Zo nee, in welke verhouding staat u tot deze persoon?

Waarmee was deze persoon bezig?

Hoedanigheid werkzaamheden

Werd door de hoofdaannemer/opdrachtgever voor dit werk een CAR-verzekering gesloten?

Zo ja, bij welke maatschappij?

Onder welk polisnummer?

Voor welk bedrag?

Werd de schade aldaar gemeld?

Naam gedupeerde

Adres gedupeerde

E-mail adres gedupeerde

Wat is m.b.t. verzekering in het bestek/de aannemingsovereenkomst bepaald?

Wat is er precies gebeurd? Geef een volledige omschrijving van alle omstandigheden, oorzaken en bijzonderheden.

Was het werk reeds opgeleverd?

Zo ja, wanneer?

Was er sprake van een onderhoudstermijn?

Zo ja, hoe lang was deze?

Hoeveel bedroeg de aanneemsom van dit werk?

Was voor dit werk een certificaat van verzekering t.b.v. de principaal afgegeven?

Welke leveringsvoorwaarden waren van toepassing?

Wenst u zich op deze voorwaarden te beroepen?


Onderstaande vragen beantwoorden ingeval van schade ontstaan door diefstal of vermissing

Bent u in het bezit van een vervangende aankoopfactuur?

Is een politierapport of proces-verbaal opgemaakt?


In geval van diefstal uit de auto

Is de auto SCM klasse 2 of hoger beveiligd?


Validatie

Door het overtypen van de weergegeven validatiecode verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld


Verzender verklaart

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.