Online schademelding...

Voor alle niet-voertuigschades (gebruik hiervoor het Europees schadeformulier) kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Wij behouden ons hierbij het recht voor om aanvullende gegevens en ondertekening schriftelijk aan u te vragen. Na het versturen van dit formulier ontvangt u direct een bevestiging per e-mail. Indien u deze bevestiging na 30 minuten nog niet heeft ontvangen, neemt u dan even contact met ons op. Wij nemen deze melding direct in behandeling en vragen u niet nogmaals deze gegevens in te vullen.

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. De databank van CIS wordt door verzekeraars en gevolmachtigd agenten onder meer gebruikt om de betrouwbaarheid van claims te kunnen beoordelen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Persoonlijke gegevens

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Rekeningnummer (IBAN):

E-mail adres:



Contactpersoon:

Telefoonnummer:


Algemene schadegegevens

Polisnummer:

Soort/merk verzekerd object:

Chassisnummer verzekerd object:

Schadenummer:

Schadedatum:

Schadeadres:

Schadeplaats:


Beschadigde goederen

Welke goederen zijn beschadigd?

Op welk bedrag wordt de schade begroot?


Eigenaar beschadigde goederen

Wie is de eigenaar van het beschadigde?

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

In welke relatie staat u tot de verzekeringnemer?


Maatschappij

Zijn de beschadigde goederen verzekerd?

Zo ja, bij welke maatschappij?

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Polisnummer:

Eigen Risico:

Is de schade daar gemeld?


Reparateur

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Tefoonnummer:

Wanneer is het object bij de reparateur?


Uitvoering

Hoe werd het graafwerk uitgevoerd?

Op wie rustte de verplichting gegevens omtrent kabels/leidingen te verzamelen?


Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:

Onder wiens leiding werd het graafwerk uitgevoerd?


Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:


Tekeningen

Heeft u, alvorens met de werkzaamheden te beginnen, tekeningen aangevraagd bij de betrokken instanties, resp. het graafwerk tijdig bij het KLIC aangemeld?

Zo ja, bij wie?

Wat is het KLIC-nummer?

Datum van aanvraag tekeningen?

Waren de tekeningen op het werk aanwezig?


Ligging

Waar bevonden de kabels/leidingen zich?

Stonden de beschadigde kabels/leidingen op de tekening aangegeven?

Week de ligging in belangrijke mate af van de op de tekening aangegeven plaats?

Zo ja, hoeveel cm?

Zijn er proefgaten gemaakt?

Zo ja, om de hoeveel meter?

Heeft u bij controle van de ligging de kabels/leidingen aangetroffen?

Hoe diep lag de kabel/leiding?

Waarom werd de kabel/leiding toch geraakt?


Oorzaak/toedracht schade

Oorzaak van de schade

Omschrijving van de toedracht


Contractuele aansprakelijkheid

Bent u krachtens overeenkomst met uw opdrachtgever aansprakelijk voor door u veroorzaakte schaden?


Validatie

Door het overtypen van de weergegeven validatiecode verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld


Verzender verklaart

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.