Online schademelding...

Voor alle niet-voertuigschades (gebruik hiervoor het Europees schadeformulier) kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Wij behouden ons hierbij het recht voor om aanvullende gegevens en ondertekening schriftelijk aan u te vragen. Na het versturen van dit formulier ontvangt u direct een bevestiging per e-mail. Indien u deze bevestiging na 30 minuten nog niet heeft ontvangen, neemt u dan even contact met ons op. Wij nemen deze melding direct in behandeling en vragen u niet nogmaals deze gegevens in te vullen.

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. De databank van CIS wordt door verzekeraars en gevolmachtigd agenten onder meer gebruikt om de betrouwbaarheid van claims te kunnen beoordelen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Persoonlijke gegevens

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaatsnaam:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Rekeningnummer


Polisgegevens

Polisnummer:

Soort verzekering:


Schadegegevens

Schadedatum:

Plaats van de schade:

Omschrijving van de schade:

Oorzaak van de schade:

Wat is er beschadigd en/of gestolen?

Door wie werd de schade veroorzaakt?

- Uw relatie tot deze persoon:

Is de schade herstelbaar?

- Kosten herstel:

Bent u elders hiervoor verzekerd?

- Maatschappij:

- Polisnummer:

Zijn er voorwerpen apart verzekerd?

- Maatschappij:

- Polisnummer:

Zijn er sporen van braak?

Heeft u aangifte gedaan?

- Bij wie, wanneer:


Schade aan anderen

Welke schade werd toegebracht?

Naam benadeelde:

- Adres:

- Postcode:

- Plaatsnaam:

- E-mail adres:

- In welke relatie staat deze tot u, respectievelijk tot de veroorzaker?

Eventuele opmerkingen:


Validatie

Door het overtypen van de hiernaast weergegeven validatiecode verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld


Verzender verklaart

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.